A Study on Analytical Methodology in Maritime HNS Spill Accidents Cases Focused on Error of Actors

은진 김; 재만 김; 상민 신; 희경 박

doi:10.9798/KOSHAM.2017.17.3.381

Abstract

The major cause of maritime accidents occurring in domestic and foreign is human error. Most maritime HNS spill incidents are caused by human error. However, basic methods such as statistical analysis and questionnaires are mainly used to analyze the human error. In addition, the maritime HNS spill incident is an integrated type of accident, which occurs with time sequencing, and analysis that the actors’ behavior in response to the accident is important. Therefore, when analyzing the ocean HNS spill incident, it is necessary to find the error of the agent’s response and to analyze the cause of the error, rather than analyzing the cause of the accident itself. We have developed Sequential Action Plotting considering the characteristics of the maritime HNS spill. Using this methodology, the maritime HNS spill incident can analyze the actors involved in the whole process of the accident, and can analyze intuitively and clearly the cause of what kind of error occurred by an actor and why the actor did. This will contribute to the development and enhancement of maritime HNS transportation systems and the direction of government policy.

Keywords: Analysis of Incident, Maritime HNS Spill Incident, Human Error, Actor Error

요지

국내외 해양 사고가 일어나게 되는 과반수의 원인은 인적 요인에 의한 것이다. 해양 HNS 유출 사고도 마찬가지로 인적 요인에 의해 발생하는 경우가 대부분이다. 하지만, 인적 요인을 분석하는 방법에는 통계 분석과 설문 조사와 같은 기초적인 방법을 주로 사용한다. 또한, 해양 HNS 유출 사고는 통합적 유형의 사고이고 시간에 따라 연속적으로 발생하며 사고에 대응하는 행위자의 행위에 대한 분석이 중요한 사고이다. 그러므로 해양 HNS 유출 사고를 분석할 때 사고 자체의 원인을 분석하기보다 행위자의 사고 대응에 대한 오류를 찾고 그 오류의 원인을 분석하는 방법이 필요하다. 이와 같은 해양 HNS 유출 사고의 특성을 고려한 Sequential Action Plotting을 개발하였다. 이 방법론을 이용하여 해양 HNS 유출 사고를 분석하면 사고의 전 과정에 참여하는 행위자를 분석할 수 있고 어떤 행위자가 어떤 오류를 범했는지, 그 원인은 무엇인지를 직관적이고 명확하게 분석할 수 있다. 이렇게 함으로써 해양 HNS 운송 시스템의 발전과 향상, 정부의 정책 방향에 기여할 것이다.

1. 서론

HNS (Hazardous & Noxious Substances)는 위험 유해물질로 독성과 방사능 등과 같은 물질 그 자체의 특성 또는 다른 물질과의 반응을 통해 화재, 폭발, 침식, 감염 등의 위험을 일으키는 물질이다. 이 때문에 인체와 생명체, 환경에 해로운 물질이다. 국내 해상에서 운송되는 HNS 물질의 물동량이 증가함에 따라, 그에 따른 유출 사고에 대한 위험성도 함께 증가하고 있다.

MPSS(2015)에 따르면, 국내 위험유해물질의 물동량은 전 세계 위험유해물질의 물동량의 약 19%로 최근 10년간 66%가 증가하였는데 이것은 전 세계 평균 증가율의 2.5배 수준이다. 국내 해양 위험유해물질의 유출 사고는 연간 2~4건 (평균 2.71건)의 발생 빈도로 나타난다. Fig. 1은 지난 7년간 국내 해양 오염 사고 건수를 보여준다. 평균적으로 267건의 해양 오염 사고가 매해 꾸준히 일어나고 있는 것을 알 수 있다.

Fig. 1

Status of Marine Pollution Accidents in Korea (Ministry of Public Safety and Security, 2016)

Grigalunas et al.(1988)은 이러한 HNS 유출 사고를 사회 경제적 영향이 크고 해역 및 항로의 지역적 특성에 영향을 많이 받는 재난이라고 정의했다. 해상 또는 연안에서 HNS 유출 사고가 발생할 경우 해양 생태계가 파괴될 수 있고 인근 해역의 심각한 사회적이고 경제적 피해를 일으킬 수 있다. 또한, IMO에서 규정하는 HNS 협약에 따라 국제적인 분쟁으로 이어질 수 있다.

해양 HNS 유출사고를 분석하기 위해 Cho et al.(2013)은 Formal Safety Assessment를 기반으로 하여 Event Tree Assessment를 이용하여 국내에서 발생하고 있는 HNS 해상운송사고의 사고유형별 시나리오를 분석하였다. Antao et al.(2006)은 Fault tree Assessment를 이용하여 RoPax의 사고 시나리오를 만들어 분석하였다. Jang et al.(2009)은 선박 해양사고의 원인을 인적요소라고 생각하고 설문조사를 하였다. Keum et al.(2004)은 시스템 다이내믹스를 이용하여 해양사고의 원인과 개선책을 분석하였다.

위의 선행연구들은 해상에서 일어나는 사고들을 분석하기 위해 각각 Event Tree Assessment, Fault Tree Analysis, 설문조사, 시스템 다이내믹스 등의 방법론을 적용하였다. 해양 HNS 유출 사고는 통합재난관리가 필요한 사고이다. HNS가 해양에 유출되었을 때 방제작업만 하는 것이 아니라 HNS 유출로 인한 화재를 진압하여야 하고 인명 피해자가 있는 경우 인명 구조도 해야 한다. 또한, 사고에 따라 항만을 통제하거나 인근 주민들을 대피시켜야 하는 경우도 있으므로 복잡한 사고이다. 해양 HNS 유출 사고는 시간의 연속성(Time Sequencing)을 파악하는 것이 중요한 사고인데 HNS 물질이 해수를 따라 퍼지기 때문에 시간이 길어질수록 더 많이 퍼진다. 해양 HNS 유출사고가 복잡한 사고이므로 사고에 대응하기 위해 각 행위자의 역할과 의무가 중요하다. 위의 선행연구 방법론들은 해양 HNS 유출 사고의 특성을 일부 고려하지만 모든 특성을 고려하는 것은 아니므로 효율적이지 않다. 따라서 본 연구에서는 시간과 상황의 연속성, 행위자 간의 상호작용, 사고의 오류와 원인을 고려하여 해양 HNS 유출 사고 분석방법을 개선하고자 하였다. 즉, 본 연구는 해양 HNS 유출사고의 특성을 고려하여 사고 자체의 원인에 초점을 맞춰 분석하기보다 사고가 일어났을 때 그 사고에 대응하는 행위자들의 행위에 초점을 맞추어 분석하고자 한다.

2. 이론적 고찰

2.1 사고사례분석 방법론

사고의 원인을 분석하는 방법에는 FMSS (Flexible Manufacturing System)와 같은 각종 input 값을 넣고 시뮬레이션을 이용한 3D 사고 재현 방법과 Root Cause Analysis와 같은 로직 트리(Logic tree) 방법 등이 있다. 시뮬레이션은 시스템의 결함 중 기술·장비적인 측면에서 어떤 오류가 있었는지 분석하기 쉽고, 또한 해류·바람 등의 외부 요인 영향을 알기 쉽다. 그러나 프로그램의 용량이 커서 시간이 오래 걸리며, 사고 상황에서의 input 값을 모두 정확히 알기 어렵고, 오류는 알기 쉬우나 그 오류가 일어난 원인을 알아내기 위한 또 다른 단계가 필요하다. 로직 트리(Logic tree) 방법은 사고가 일어난 시스템 내에서 오류의 근본적인 원인을 찾아낼 수 있지만, 근본적인 원인은 지나치게 포괄적으로 규명되기 쉽다는 단점이 있다. 예를 들어, 개인의 원인은 안전 불감증, 기업의 원인은 지나친 이윤 추구와 같다. 이런 경우 시스템의 개선 방향을 제시하기 어렵다는 단점이 있다.

Kim et al.(2011)에 따르면, 국내외 해양 사고에서 인적 요인으로 인한 사고 비율은 높게는 80%까지 보고되고 있으며, 특히 충돌 사고의 경우 95% 이상이 운항과실일 정도로 인적 요인이 중요하게 작용한다. 그러나 이러한 인적 요인에 집중해서 사고를 분석할 때는 기본적인 통계 분석, 설문조사 등의 기초적인 방법을 주로 사용하므로 사고에 대한 명확한 분석이 쉽지 않다. 인적 요인 분석의 중요성을 반영하고 기존 분석 방법들의 한계 극복하기 위해서, 사고의 전 과정에 참여하는 행위자를 밝히고 사고의 발생 과정에 따른 행위자들의 행동을 규명한 뒤, 오류(Error)가 발생한 부분과 오류가 발생한 원인(Cause)을 밝히는 작업이 필요하고 이를 바탕으로 시스템의 개선 방향을 제시할 수 있어야 한다.

또한, 사고를 분석하는 것은 사고가 발생한 시스템의 위험도를 평가하고 분석하는 것이다. Cha(1998)는 위험도를 평가하는 방법론을 정성적 위험평가(Qualitative Risk Assessment)와 정량적 위험평가(Quantitative Assessment)로 구분하였다. 정성적 위험평가는 HAZOP(Hazard and Operability Studies), Checklist, What-If Analysis, FMEA(Failure Modes and Effects Analysis) 등이 있다. 정량적 위험평가는 사고 발생의 빈도를 분석하는 FTA (Fault Tree Analysis)와 ETA (Event Tree Analysis), 사고의 영향을 평가하는 Consequence Analysis 등이 있다. 사고를 분석하면서 사고의 행위와 상황(사고 사실)에 대한 직접적인 원인을 찾았다면 사고의 근본 원인(Root Cause)을 찾아야 한다. 위의 기법 중에서 사고의 근본 원인에 초점을 맞추기 위해서 Root Cause Analysis, Events and Causal Factors Chart, 그리고 Sequentially Timed Events Plotting Procedure (STEP)를 분석 방법론으로 선택하였다.

Livingston(2009)에 따르면, Root Cause Analysis는 상황을 연속적으로 나열하여 로직 트리를 만들어나가는 방법론이다. Fig. 2는 Root Cause Analysis의 가장 기본적인 구조를 나타낸 것이다. 이 방법을 이용하면 사고의 원인을 계속 찾아 나가다 보면 사고가 일어나게 된 근본 원인을 찾을 수 있다는 장점이 있다. 사고의 오류가 생기게 된 원인을 재료, 장비, 환경, 방법, 관리, 인적자원으로 나누어 분석하여 사고의 근본 원인을 찾는 것이다. 어느 문제에 대한 하나의 근본 원인이 추상적인 경우가 많다. 또한 매우 복잡한 사고의 경우 도식화가 복잡하고 알아보기 어려워 행위자의 행위와 상황을 설명하기 어렵다는 단점이 있다.

Fig. 2

Generic Structure of Root Cause Analysis

Events and Causal Factors Chart는 Johnson(1980)에 의해 개발된 방법론이다. 이 방법론은 사고의 처음부터 끝까지 상황들의 연속성을 파악하고 문서로 만드는 것과 사고에 영향을 끼친 사실, 상태와 조건, 에너지의 흐름 등을 파악하는 것을 목적으로 한다. Fig. 3은 Events and Causal Factors Chart의 가장 기본적인 구조를 나타낸 것이다. 이 방법론을 이용해 완성된 도표를 본다면 상황들의 연속성과 상태에 대해 이해하기 쉽다는 장점이 있다. 단점으로는 도표가 매우 복잡하게 나타날 수 있다는 것, 차트를 그리는 과정이 숙련되지 않을 경우 시간이 많이 소모된다는 것, 도표를 그리는 데 전문가가 필요하다는 것, 사고에 대해 잘못 해석할 가능성이 있다는 것, 행위자의 행동(Action)과 상태(State)의 구분이 어렵다는 것, 그리고 필요한 내용보다 더 많은 범위의 내용을 포함할 수 있다는 것이다.

Fig. 3

Generic Structure of Events and Causal Factors Chart (Livingston et al., 2001)

STEP (Sequentially Timed Events Plotting Procedure)은 Hendrick and Benner(1987)에 의해 개발된 방법론으로 워크시트에 복잡한 사고의 다양한 행위자들에 대한 정보를 포함하는 방법론이다. Fig. 4는 STEP의 가장 기본적인 구조를 나타낸 것이다. 이 방법론은 다수의 행위자가 관련된 복잡한 사고를 분석할 때 유용하다. 시간 순서에 따라 다양한 행위자들은 행위자들의 행위 간의 연결고리를 확인할 수 있다는 장점이 있다. 하지만, 워크시트에 근본적인 원인 요소가 포함되지 않아 행위자 간의 연결고리가 약하다. 분석대상의 상황이나 사고에 대한 상황분석과 이후의 원인분석에 대한 연결이 미약하다. 또한, 상황들을 시간 연속성으로만 단순히 열거했다는 단점이 있다.

Fig. 4

Generic Structure of Sequentially Timed Events Plotting Procedure (STEP) (Livingston et al., 2001)

2.2 사고 분석 방법론 개발

2.1에서 언급한 세 가지 방법론으로부터 각각의 장점과 취약점에 대한 개선점을 바탕으로 해양 HNS 유출 사고를 분석하기

위한 조건을 Table 1에 나타내었다. Table 1에서 가로축(Horizontal direction)은 Root Cause Analysis, Events and Causal Factors Chart, Sequentially Timed Events Plotting Procedure (STEP)는 2.1에서 언급한 세 가지 방법론이다. Table 2에서 세로축(Vertical direction)은 해양 HNS 유출 사고를 분석하고 나타내는 데 있어서 필요한 조건들이다. Time sequencing은 시간의 연속성을 의미하고 Event sequencing은 사고를 구성하고 있는 상황들의 연속성을 의미한다. Action of actors는 사고에 대응하는 행위자(Actor)들의 행위를 의미한다.

Table 1

Conditions for Analytical Methodology in Maritime HNS Spill Accident Cases

Method	Root Cause Analysis	Events and Causal Factors Chart	Sequentially Timed Events Plotting Procedure	Sequential Action Plotting
Time sequencing	×	Ο	Ο	Ο
Event sequencing	×	Ο	Ο	Ο
Action of actors	×	×	Ο	Ο
Connection between each actor	×	×	Ο	Ο
Error and cause	Ο	Ο	×	Ο

Table 2

Analysis Regarding Actors’ Response in E1 → E2 (Tenjin case)

Actor	Action	Error	Cause
1 Fire-fighter	①Accident Check and Response
1 Fire-fighter	②Suppression of fire(water)	Inappropriate equipment use	(S)Insufficient training and education (S)Failure to comply with rule and procedure
2 Warehouse manager	①Report of fire	Delivery failure of chemical material data	(P)Confusing role and duty (S)Failure to comply with rule and procedure
3 Police officer	①The emergency services ②Control of residents

여기서 행위자들은 서로 다른 이름을 가진다. Connection between each actor는 사고에 대응하는 행위자들끼리의 연계를 통한 상호 소통과 상호작용을 의미한다. Error and cause는 사고에 대응한 행위자들의 오류와 그 원인을 의미한다.

이러한 조건들을 충족하는 새로운 사고 분석 방법론을 개발하였다. 시간과 상황의 연속성이 드러나고 행위자들을 등장시키며 사고 대응을 하는 행위자 간의 상호연결고리가 있고 행위자의 사고 대응 오류와 원인을 보여주는 것이다. 이 방법을 Sequential Action Plotting이라 정의한다.

그 방법은 다음과 같다. (1) 시간 연속성에 따라 사고 사실들을 나열한다. (2) 사고의 연속성과 행위자의 행위를 확인한다(행위자의 참여에 대한 분류, 각 행위자의 역할과 의무, 실제로 그 행위를 했는지에 대한 확인). (3) 각 행위자의 대응과 행위에서 오류를 확인한다. (4) 대응에 실패한 원인을 찾는다. (5) 현재 대응 시스템을 향상할 수 있는 전략을 찾는다.

위의 방법론을 Fig. 5로 나타내었다. 상황(Event)들을 시간 순서에 따라 배열한 후 하나의 사실과 다음 사실 사이에 실제로 행위자가 했던 행위와 그에 따른 오류와 원인에 대해 정리하는 것이다.

Fig. 5

Analytical Methodology of Spilled HNS Accident Cases

3. 사고사례 적용

3.1 중국 텐진항(Tenjin) 사고 개요

▪ 일시: 2015년 8월 12일/15일
▪ 사고: 30초 간격 연속폭발사고(화재)/8번 추가 폭발
▪ 장소: 중국 텐진항 북동쪽 물류구역
▪ 피해현황: 사상자 천여명
▪ 원인: 과열된 창고의 건조된 니트로셀룰로스가 첫 번째 폭발의 원인

3.2 기존의 사고분석방법을 적용한 중국 텐진항(Tenjin) 폭발 사고 사례 분석

Fig. 6은 Root Cause Analysis를 텐진항 사고에 적용한 것을 나타낸 것이다. Root Cause Analysis를 텐진항 사고에 적용하여 분석하면, 텐진항 사고에 대한 행위자의 대응 오류 중 하나의 오류에만 집중해서 재료, 환경, 장비, 방법, 인적자원으로 인한 근본 원인을 분석할 수 있다. 어떤 행위자의 대응 오류인지 명확하게 나타나지 않는다. Sequential Action Plotting은 Root Cause Analysis와 달리 텐진항 사고에 대한 행위자의 대응 오류를 모두 분석하여 인적, 사회· 시스템적, 환경적 원인으로 근본 원인을 나타내었다. 그리고 사고 대응에 참여한 행위자를 명확하게 나타내었다.

Fig. 6

Applying to Tenjin Port Explosion Case by Using Root Cause Analysis

Fig. 7은 Events and Causal Factors Chart를 텐진항 사고에 적용한 것을 나타낸 것이다. Events and Causal Factors Chart를 텐진항 사고에 적용하여 분석하면 점선 화살표를 이용해서 상황의 원인에 대해서 나타낼 수 있고 사고를 시간과 상황의 순서에 따라 나열할 수 있지만 필요 이상의 많은 상황으로 나타난다. 행위자가 나타나지 않으므로 사고 대응 행위가 드러나지 않는다. Sequential Action Plotting은 더 많은 오류와 그 원인을 분석할 수 있고 사고의 주요한 상황들을 시간 흐름에 따라 나열할 수 있다. 그리고 행위자를 드러냄으로써 사고 대응 행위를 나타낼 수 있다.

Fig. 7

Applying to Tenjin Port Explosion Case by Using Events and Causal Factors Chart

Fig. 8은 Sequentially Timed Events Plotting Procedure를 텐진항 사고에 적용한 것을 나타낸 것이다. Sequentially Timed Events Plotting Procedure를 텐진항 사고에 적용하여 분석하면, 시간의 흐름을 따라 상황들을 나타낼 수 있고 사고의 대응에 참여하는 행위자들을 나타낼 수 있으며 다양한 행위자들의 행위 간의 연결고리를 나타낼 수 있다. Sequential Action Plotting도 상황들을 시간의 흐름에 따라 나타낼 수 있고 사고의 대응에 참여하는 사람들을 나타낼 수 있다. Sequentially Timed Events Plotting Procedure처럼 행위자들의 행위 관계를 가시적으로 보여주지는 못하지만 하나의 상황에 대응하는 표를 작성함으로써 어떤 행위자들이 그 상황에 참여했는지를 보여줄 수 있다. 즉, 그들의 행위가 서로 관련 있음을 보여줄 수 있다. 행위자들이 대응했던 상황에 대한 오류와 그 원인을 분석할 수 있다.

Fig. 8

Applying to Tenjin Port Explosion Case by Using Sequentially Timed Events Plotting Procedure

3.3 새로운 분석 방법을 적용한 중국 텐진항(Tenjin) 폭발 사고 사례 분석

Fig. 9를 세분화하여 Tables 2, 3, 4로 나타내었다. Table 2에 Event1과 Event2 사이에 나타난 행위자들, 그들이 했던 행동, 그 행동이 잘못된 이유, 사고의 원인을 나타내었다. 대응에 참여한 행위자는 소방관, 창고 매니저, 경찰이다. 소방관은 사고를 확인하고 응답하는 것은 잘했지만 적절하지 않은 장비를 사용함으로 화재를 진압하지 못했다. 이것은 훈련과 교육이 충분하지 않아 규칙과 과정을 따르는 데 실패했기 때문이다. 창고 매니저는 사고를 일으킨 화학물질이 무엇인지 제대로 전달하지 못했다. 이것은 역할과 의무를 혼동하여 규칙과 과정을 제대로 따르지 않았기 때문이다. 경찰관은 주민들을 잘 통제하고 긴급 서비스를 하였다.

Fig. 9

Analytical Methodology for Tianjin Port Explosion Case

Table 3

Analysis Regarding Actors’ Response in E2 → E3 (Tenjin case)

Actor	Action	Error	Cause
1 Fire-fighter	①Accident Check and Response	Contempt for explosion danger	(P) Misjudging the situation and mistake

Table 3에서 Event2와 Event3 사이에 소방관은 현장 특성을 파악하지 못하고 잘못된 화재 진압을 시도하여 폭발위험을 간과한 행동과 반응을 하였다. 사태를 잘못 파악했기 때문이다. Table 4에서 Event2와 Event4 사이에 방제팀이 오염물질을 제거했지만, HNS가 유출되어 퍼져나가는 것을 통제하지 못했다. 사고를 잘못 파악하였고 대응 장비가 적절하지 못했기 때문이다. 환경부는 화학물질에 대한 화학적 대응을 잘못하였고 18일부터 현지에 비가 내리면서 유출된 화학물질에 의한 추가 오염에 대한 대응도 잘못하였다. 이것은 화학물질에 대한 정보가 부족했기 때문이다.

Table 4

Analysis Regarding Actors’ Response in E2 → E4(Tenjin case)

Actor	Action	Error	Cause
1 Prevention team	①Decontamination phase
1 Prevention team	②HNS spread control	HNS spread control failure	(P)Misjudging the situation and mistake (S)Inadequate facilities
2 External environment	①Chemical response between water and HNS	Inappropriate use	(P)Lack of chemical material information (E)Rainfall occurrence

Table 5는 3.1과 3.2에 걸쳐 기존의 사고 분석 방법과 새로운 분석 방법을 이용하여 텐진항 사고 사례를 분석한 것을 간단하게 나타낸 것이다. 새로운 방법을 통해 대표적인 해양 오염물질 유출 사고를 분석해본 결과, 기존의 사고 분석방법보다 직관적이고 정확하게 어떤 행위자의 어떤 행동에 오류가 있었는지, 그 원인은 무엇이었는지 분석 가능하였다.

Table 5

Analysis of Tenjin Case

Method	Root Cause Analysis	Events and Causal Factors Chart	Sequentially Timed Events Plotting Procedure	Sequential Action Plotting
Time sequencing		Horizontal direction	Horizontal direction	Horizontal direction
Event sequencing		Secondary event→ Primary event	Horizontal and vertical direction	E1→ E2→ E3 or E4
Action of actors			Action of warehouse manager, fire-fighter, police officer, prevention team	Action of warehouse manager, fire-fighter, police officer, prevention team
Connection between each actor			Actions among warehouse manager, fire-fighter, police officer, prevention team	E1→ E2:warehouse manager, fire-fighter, police officer E2→ E4:prevention team,
Error and cause	Error=Problem Cause=method, environment, material, people, equipment	Condition, secondary event		Error=human (decision, control) Cause=human, system, Environment

3.4 한국 한양 에이스호 폭발사고 개요

▪ 일시: 2015년 1월 11일 14:39/23:55
▪ 사고: 화물 적재 중이던 케미칼선 한양 에이스호(1,553톤, 14명)의 2번 화물탱크에서 가스 폭발/2차 유독가스 배출
▪ 장소: 울산항 4부두
▪ 피해현황: 선원 4명 화상(한국인 1명 입원치료 중, 외국인 3명 퇴원) 및 2번 화물창, 발라스트 탱크 및 갑판주변 선체 파손⋅부식
▪ 원인: 혼합액체(질산 80%, 황산 20%) 적재 중 케미칼 운반선은 유해액체 화학물질 이송지침서(Cargo Operation Manual)에 따른 조치를 하여야 하나, 인접한 평형수(발라스트) 탱크가 건조(해수 등)되지 않은 상태에서 화물 탱크내 미세한 파공발생 부위로 혼합산이 평형수 탱크로 유출되어 해수 및 퇴적물과 반응하여 폭발사고가 발생한 것으로 추정
▪ 비고: 2014년 7월 17일에 동일한 선박에서 HNS 유출사고가 있었음

3.4.1 새로운 분석 방법을 적용한 한양 에이스호 폭발사고 대응분석

한양 에이스호 폭발사고는 Fig. 10처럼 시간에 따라 4개의 상황으로 구성되었다. Table 6에서 볼 수 있듯이, 선원과 선장은 혼산을 적재할 때 인접한 발라스트 탱크를 완전히 건조시키지 않고 적재하였다. 그렇게 해야 한다는 작업지침이 없어 모르고 행동했기 때문이다. 한 가지 주목할 점은, 6개월 전 동일한 선박에서 동일한 사고가 일어났음에도, 선사는 혼산 취급 시 매뉴얼과 안전장비에 대한 체계 및 규정을 수립하지 않았다.

Fig. 10

Analytical Methodology for Hanyang Ace Explosion Case

Table 6

Analysis Regarding Actors’ Response in E1 → E2 (Hanyang ace case)

Actor	Action	Error	Cause
1 Sailor	Carrying a mixed acid	①Cargo tank cracking ②Adjacent ballast tank drying failure	(P)Not following HNS guideline (S)Poor condition of system (P)Inappropriate management
2Shipping company	Writing Task Instructions	①Poor material handling manual ②Insufficient safety equipment	(S)Inadequate management system (S)Insufficient safety regulations

Table 7에서 볼 수 있듯이, 초기 화재발생 시 소방관은 선박 내 적재 화물을 파악하지 않고 화재 진압을 시도하였다. 이는 화학물질 사고에 대한 절차를 준수하지 않은 부적절한 대처였으며 훈련이 미흡한 것으로 판단된다. 지방해양수산청, 항만청 등 관련기관은 폭발 및 화재 진화 이후 대책 회의를 진행하였으나, 폭발로 인해 취약해진 화학물질 운반선에서 2차 사고가 일어날 위험성을 충분히 인지하지 못하여 인근 선박 등에 대한 대피 조취가 미흡하였다.

Table 7

Analysis Regarding Actors’ Response in E2 → E3 (Hanyang ace case)

Actor	Action	Error	Cause
1 Sailor	An emergency escape
2 Fire-fighter	①Suppression of fire(water) ②Support of sailor evacuation	No check about the HNS information	(S)Failure to comply with rule and procedure (P)Insufficient training
3 Maritime and Port Administration	Passive observation of accident situation	Carelessness of 2^nd step accident	(P)Misjudging the situation and mistake

Table 8에서 볼 수 있듯이, 2차 반응 이후 대책회의를 소집하였으나, 각 유관기관 사이의 의사소통 문제로 회의 소집이 지체되어 비상상황에서 부족한 대응력을 보여주었다. 또한 해상 화학 사고에 대응할 수 있는 시설 및 장비가 미흡하여, 사고 선박에 적재중인 혼산을 이송할 수 있는 수습 선박을 수급하지 못하였다.

Table 8

Analysis Regarding Actors’ Response in E3 → E4 (Hanyang ace case)

Actor	Action	Error	Cause
1 Fire-fighter	Decontamination phase
2 Maritime and Port Administration	Countermeasure meeting	①Delay of countermeasure meeting ②Failure to assist Cargo transport	(S)Poor condition of system (S)Inadequate management system
Korea coast guard	Evacuation order

4. 결론

사고를 분석하는 방법에는 사고원인 분석, 인적요인 분석, 시스템 위험도 분석 등 다양한 분석방법들이 존재한다. 하지만, 해양 HNS 유출 사고는 사고의 특성상 기계적 결함보다는 인적 요인에 의한 원인이 대부분이고 인적요인을 분석하기 위해서는 통계, 설문조사와 같은 방법 등이 주로 사용되었다. 그러나 해양 HNS 유출 사고는 특성상 통합재난관리가 필요한 복잡한 사고이며 시간의 연속성과 상황의 연속성이 중요한 사고이고 사고에 대응하기 위해 각 행위자의 역할과 의무가 중요한 사고이다. 이 때문에 사고 자체의 원인보다 사고에 대응한 행위자의 어떤 행동에 오류가 있는지와 그 원인이 무엇인지에 초점을 두고 분석하고자 하였다.

선행연구들은 사고 대응보다 사고의 원인을 집중 분석하였다. 위에서 소개한 사고분석 방법론도 Sequentially Timed Events Plotting Procedure를 제외하고는 사고의 원인을 분석하는 방법론이다. Sequentially Timed Events Plotting Procedure는 행위자의 사고 대응을 시간과 상황에 따라 연속적으로 보여주기는 하지만 그 행위자의 대응 오류와 원인에 대해서는 분석하지 않는다. 해양 HNS 유출 사고는 사고를 수습하고 대응하는 일이 중요한 사고이다. 본 연구에서 개발된 Sequential Action Plotting은 해양 HNS 유출 사고의 시간과 상황의 연속성, 사고에 대응하는 행위자들, 행위자 간의 상호연결고리를 보여줌으로써 기존의 사고원인 분석 방법의 단점을 개선하여 직관적이고 명확하게 어떤 행위자의 어떤 행동에 오류가 있었는지, 그 원인은 무엇인지 분석 가능하였다.

새롭게 개발된 Sequential Action Plotting을 통해 해양 HNS 유출 사고뿐만 아니라 항공, 우주, 화학, 교통 등과 같이 인적요인으로 인한 사고 확률이 높은 분야에서도 적용 가능성을 시사하고 있다. 또한, 구체적인 행위자의 오류를 찾을 수 있어서 그에 따른 해양 HNS 운송 시스템의 변화와 발전 방향, 나아가 정부의 정책 방향에도 기여할 것으로 예상한다.